为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要讲话精神，强化安全生产管理基础，从根本上消除事故隐患，高效推进本质安全管理体系建设工作，3月25日，吉泰安公司党委开展本质安全管理体系培训，党委书记、董事长李刚作了题为《洞见安全管理的底层逻辑 构建“四位一体”的本质安全架构》的专题授课，公司领导、中层干部及各单位安全员共计60余人参加培训。

培训会上，李刚围绕“海因里希法则”、“不可挑战的安全事故死亡定律”、“按照底层逻辑重构四位一体本质安全架构”、“提升安全心智模式，升级安全管理的操作系统”四方面进行了授课。

李刚指出，企业想从根本上消除事故隐患，有效防范遏制重特大生产安全事故，其核心就是要从纷繁复杂的安全管理事务中，大道至简，化繁为简，找到安全管理的底层逻辑，重塑安全管理的心智模式，重置安全管理的操作系统，构建本质安全的管理体系，标本兼治，重在治本，实现系统的本质安全。

海因里希法则（Heinrich's Law）又称“海因里希安全法则”、“事故三角”或“海因法则”，是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的工业事故预防理论。

李刚表示，海因里希法则用1:29:300:1000比例模型揭示了事故发生的金字塔结构，重大事故是量变积累后的质变结果，大量未被重视的小问题最终可能导致灾难性后果。在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。海因里希法则反映的是事故因果连锁论，工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，它启示我们一是预防为主，通过减少未遂事件和隐患（金字塔底层）来防止重大事故的发生，而非仅仅关注结果。二是事故连锁反应。事故往往由一系列因素连锁引发（如人的不安全行为，物的不安全状态，管理的缺陷），阻断任一环节都可避免事故。三是量变到质变。微小隐患的积累都会突破安全阈值，最终导致质变（重大事故）。四是安全事故是可防可控的。用扎实的管理是可以防范事故的，是有方法论的，而不是杂乱无章无迹可寻的。按照海因里希的统计规律，强调切实加强隐患排查、风险预警和主动干预，而非事后追责，是完全可以防范和管控住事故发生的。只要用科学的理念、科学的方法，下苦功夫、真功夫，全面加强安全管理，切实提升安全管理水平，从隐患排查治理，特别显著消除金字塔底端隐患，按照因果关联的逻辑，逐级向上各级显著降低，顶端趋近于零。

李刚表示，事故是偶然中的必然事件，在安全生产领域里，事故看似偶然，或从统计的角度来讲，企业突然发生一起安全事故，事发突然，看似偶然。但针对特定事故，它又是一个必然事件。我们沿着事故发生的机理，环环相扣，这个事件必然发生，出事故只是时间的早晚问题。事故的背后，往往是有很多隐患的累积的，从量变到质变的一个结果。一个企业存在的隐患越多，存在时间越长，处在这个环境中的人或物暴露在伤害辐射作用的时间越长，被伤害的几率积越大，发生事故的概率就越大，最终导致事故成为必然。从安全常识上讲，未被消除的或未被控制的隐患包括物理缺陷、管理的漏洞、认知风险（认知偏差），其具有可叠加性、动态恶化，不可逆性以及机会窗口。当乘积达到系统容错阈值（100%）的时候，事故必然发生。这就是不可挑战的“事故死亡定律”！

安全管理的底层逻辑是安全隐患在现场，风险在一线，事故预防的主体或者发力点当然在一线。在风险的识别以及风险的防控上。要基于“安全本质”做好“本质安全”，找到安全管理的底层逻辑，化繁为简。强化现场一线的风险防控，就是安全管理的本质。安全的本质是管控风险、预防事故。管控风险、预防事故，事故又发生在现场，风险又在一线，所以我们的发力点就应当放在风险的识别以及风险的防控上。风险识别和防控主要发挥作用是现场一线的人员，这样就找到了一个安全管理的一个底层逻辑。也就是说，不管我们管理的体系有多复杂，不管公司的组织架构多么复杂，最终大家所有的努力，都是在强化现场一线的风险防控，这就是安全管理的本质，这就是安全管理的底层逻辑。所以，大家共同的努力，就是强化一线员工对风险识别、以及风险防控的意识和能力。还有一个逻辑，高层能力和力度很强，可能逐级衰减，基层一线员工有可能不强，但反过来，基层一线员工的意识和能力很强，中高层意识和能力一定强！

构建基于“安全本质”的“本质安全”，在“无人则安、提效降险、危险隔离”的原则下进一步扩大本质安全的外延，就是着力点和落脚点在基层一线管控风险、预防事故构建系统的本质安全，是一种安全的理念，是一个动态的不断升华迭代的过程，一级本质安全是源于设计建立时候的设计本质安全，二级本质安全是在使用、运行过程中不断优化改善的源头治理的本质安全。

本质安全包括四个维度，一是人的本质安全。核心理念主要体现在内在驱动、能力本位、习惯养成、动态适应四个方面，实现路径是安全教育与培训、行为模式的优化、安全文化浸润。二是物的本质安全。核心要点主要是设计根除隐患、危险物质替换、简化流程、设置安全缓冲、防呆设计、提前预警、标准化操作、双重保险、全生命周期管理、人人都是安全员、能量控制、状态稳定性、新技术迭代、供应链的本质安全。三是作业环境的本质安全。核心要点主要是无害化替代、过程简化、空间优化设计、环境温湿度照度条件达标、人机交互优化。四是管理体系的本质安全。核心理念主要是顶层设计重构、建立安全与各专业协同共治的治理架构、建立追根溯源的管理机制、提级推进流程本质安全化、风险智能治理、推进安全文化培育。

李刚强调，一是各级领导要对所管理的人员按照安全心智水平模式，从低至高分为危险型非安全人、依赖型安全人、自律型安全人、本质型安全人四类，作好精准分类，然后按照安全等级，分配不同的精力和管理资源加以管理，精准施策，特别是管住“关键少数”高危分子，在一定程度上就实现了人的安全管理从粗放管理向精细化管理的转型。二是转变安全管理心智模式，升级安全管理操作系统，从简单的严管严罚的单一模式向系统性思维、风险预判、文化塑造和持续改进模式转变，将安全理念融入组织、业务管理和个人思维行为的底层逻辑。要有“安全-业务”一体化思维，在抓安全的时候，必须要将安全工作和业务工作一同筹划、一同布置、一同检查督导、一同讲评、一同考核奖励。千万要摒弃安全是安全，业务是业务，两层皮，两回事，因为安全事故是在业务进行过程中发生的，安全工作和业务工作必须做到“五同时”；要有从被动到主动的思维，被动安全管理，管理就会不深入、不系统、不及时，很容易出现安全事故，处处限于被动，很容易进入恶性循环。主动安全管理，就会主动学习，主动提升，主动思考，主动筹划，安全管理工作也会深入、系统、及时，就会营造出安全顺稳的局面，进入持续改进的良性循环；要有从个体到系统的思维，安全管理是一个系统工程，管好局部、管好个体保证不了整个系统不出问题、不出事故，只有管好了整体、系统、全局，才能不出事故。所以安全管理要从人、机、料、法、环全要素考虑和管控，树立从个体到团队班组再到组织的思维，个体还要从个体的安全理念、安全意识到安全操作习惯再到良好行为习惯的固化，团队还要打造标准化流程、标准化操作，组织要考虑组织整体的本质安全体系的建立；要有持续改进提升的思维，安全管理从来就不是一蹴而就、毕其功于一役，而是要秉持持续改进改善优化思维，不断完善，持续提升，不断将安全管理从外部约束转化为内在逻辑，领导驱动，逐级向下穿透管理，对标找差强化，“认知升级-行为强化-系统反馈提升”正向循环；要有PDCA闭环管理五种思维，摒弃发现问题-作出批评-提出工作要求，就再无后续的管理习惯，养成发现问题-对标找差-分析原因-制定针对性措施-明确措施落实人-措施效果检查评估的闭环管理的安全管理工作习惯，才得到安全管理的实效。

管理体系本质安全与人的本质安全、物的本质安全、作业环境的本质安全形成“四位一体”的本质安全架构，技术、制度、管理和文化深度融合，从源头上植入安全基因，从安全治理理念和生态构建上，重置安全管理的“操作系统”，实现安全管理从“被动防御”到“主动免疫”的跨越，从“合规安全”向“卓越安全”跃升。